Enquête après enquête, et quelle que soit la région, la rengaine est la même : une proportion importante de médecins font de la discrimination envers les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU).

Face à l’inertie des pouvoirs publics, ces chiffres ne devraient pas changer à l’avenir.

C’est la loi : aucun médecin ne peut refuser un patient au prétexte qu’il est bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU).

Manifestement, 10 ans après l’instauration du dispositif, cette règle simple n’a pas encore été intégrée par les professionnels de santé.

Plus d’un quart d’entre eux dérogent sans complexe à leur obligation, comme en témoigne le rapport de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) publié hier, 1er juillet. Encore l’enquête, réalisée à Paris en 2008 sur la base d’un « testing » (1), ne tient-elle pas compte des refus « déguisés ». Par exemple au motif d’un manque de place, dont il n’est plus question 5 minutes plus tard pour un patient « normal ». Les chiffres réels sont donc probablement nettement plus élevés.

Des différences importantes en fonction des médecins ont été relevées. Les radiologues sont les plus vertueux, puisque « seulement » 5,2 % ont refusé les personnes bénéficiaires de la CMU. Les généralistes et ophtalmologistes de secteur 1, c’est-à-dire pratiquant les tarifs de l’assurance maladie, arrivent ensuite, avec environ 10 % de refus de soins. Ce qui est déjà considérable.

À l’autre bout de l’échelle, avec 30 % minimum de refus : les gynécologues, ophtalmologues et généralistes de secteur 2, qui pratiquent habituellement des dépassements d’honoraires (2).

Manque à gagner et éthique médicale

C’est précisément cette caractéristique qui semble expliquer le mieux les refus : prendre un patient en CMU suppose de facturer les consultations et les actes au tarif conventionnel de la Sécurité sociale, et de faire automatiquement le tiers-payant.

C’est donc un manque à gagner pour les médecins à honoraires libres, et, parfois, du temps perdu pour ceux qui ne sont pas équipés du lecteur de carte Vitale, puisqu’il faut remplir les papiers.

Même si elle est massive, cette discrimination, contraire à l’éthique médicale, est peu punie par le Conseil de l’Ordre des médecins.

C’est pourquoi la loi Hôpital patients santé territoires (HPST), récemment votée, précise les modalités de recours pour les patients. Mais c’est toujours la voie ordinale qui est privilégiée. Et la possibilité de considérer le « testing » comme une preuve de discrimination, pourtant présente dans le projet de loi, a été gommée du texte final. Il y a donc fort à parier que les prochaines enquêtes mettent en évidence des taux de refus de soins identiques, voire supérieurs.

1. Des acteurs ont sollicité au téléphone un rendez-vous en se faisant passer pour des bénéficiaires de la CMU.

2. Ces chiffres confirment l’enquête de plusieurs associations de patients montrant que les spécialistes de secteur 2 parisiens refusent massivement les patients en CMU.

Références: quechoisir.org, Anne-Sophie Stamane, IRDES, HPST, serment d’Hyppocrate


« Développement excessif » des honoraires libres chez les médecins spécialistes…

De plus en plus de médecins choisissent d’exercer en honoraires libres, et les taux de dépassement sont de plus en plus élevés. La sonnette d’alarme a beau avoir été tirée à maintes reprises sur les freins à l’accès aux soins que constituent les dépassements d’honoraires, ce mode de rémunération s’ancre profondément dans le système de santé français, démontre une étude présentée mardi 17 mai par l’assurance-maladie, qui s’en inquiète.

Désormais, les nouveaux médecins qui s’installent sont bien plus nombreux à décider de pratiquer des dépassements.

En 2010, parmi les spécialistes, six sur dix ont fait ce choix, contre « seulement » quatre sur dix pour ceux déjà en exercice. Ce qui laisse présager un renforcement, à l’avenir, du nombre de médecins inscrits en « secteur 2 », c’est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres et non pas les tarifs de la Sécu.

Le différentiel est très élevé chez les anesthésistes, avec 66% des nouveaux installés optant pour le secteur 2, contre 34% pour l’ensemble de la spécialité. L’an dernier, 82% des installations de gynécologues se sont faites en secteur 2, 84% pour les ORL, 63% pour les ophtalmologues.

Lancé en 1980, pour éviter à la Sécurité sociale d’augmenter les tarifs des consultations tout en permettant une hausse de la rémunération des médecins, le secteur 2 a remporté un tel succès que face à la difficulté, déjà, de trouver un praticien au tarif de base, il a été décidé d’en limiter l’accès en 1990.

Le secteur a alors été réservé aux plus diplômés (anciens assistants des hôpitaux, chefs de clinique, praticiens hospitaliers).

2,5 MILLIARDS D’EUROS EN 2010

Mais vingt ans plus tard, après une baisse des effectifs de praticiens en tarif libre, ce sont désormais des niveaux de 1990, voire bien au-dessus, que l’on retrouve dans certaines spécialités, comme les chirurgiens, les anesthésistes ou les gynécologues. Si, aujourd’hui, 24% des médecins pratiquent des dépassements d’honoraires, contre 31% en 1990, chez les généralistes, qui n’ont plus accès au secteur 2, on n’en compte plus que 11%. En revanche, chez les spécialistes, les effectifs en honoraires libres, après être redescendus à 37% en 2000, sont remontés à 41% en 2010. Soit quasiment le même niveau qu’avant la réforme du secteur 2.

La barre des 50% est souvent dépassée, par exemple chez les ORL, les ophtalmologues ou les gynécologues, et surtout les chirurgiens, qui atteignent désormais les 85% !

Autre tendance lourde relevée par l’assurance-maladie : l’augmentation du niveau des dépassements d’honoraires, qui ont représenté 2,5 milliards d’euros en 2010, dont 2,1 milliards pour les spécialistes. Pour ceux-ci, entre 1985 et aujourd’hui, le taux de dépassement (rapporté aux tarifs de la Sécurité sociale), a été multiplié par plus de deux, passant de 23% à 54%. Soit une facture à 154 euros pour un acte remboursé 100 euros.

Depuis 2005, la hausse se tasse, mais elle est continue. Les taux sont les plus élevés chez les pédiatres (64%), les ophtalmologues (60%), les chirurgiens (56%) et surtout les obstétriciens (83%).

MÉDECINE À DEUX VITESSES

Les régions sont très diversement touchées par ce double phénomène, les zones où la population est la plus aisée étant cependant principalement concernées.

Ainsi en région parisienne, 90% des spécialistes pratiquent des dépassements, et leurs taux atteignent 150% des tarifs de la Sécu ! Même si les complémentaires de santé peuvent prendre les dépassements en charge, il faut savoir que 40% des contrats les excluent, et que 7% des Français n’ont pas de mutuelle.

L’essor des dépassements favorise donc bien la médecine à deux vitesses. Les médecins, qui préfèrent parler de « compléments d’honoraires », refusent cependant d’être jugés responsables, rappelant à l’envi que la hausse est due au fait que les tarifs de base, si peu augmentés par l’Assurance-maladie, ne permettent plus d’exercer.

Le phénomène, cependant, inquiète certains syndicats. « Ce n’est plus supportable pour la population, et c’est un vrai problème pour les généralistes, qui ne trouvent plus facilement des spécialistes à un tarif acceptable par leurs patients, relève Claude Leicher, pour MG France. Les dépassements étaient auparavant un problème pour une petite partie de la population, mais aujourd’hui, même des personnes gagnant leur vie peuvent ne pas pouvoir assurer, ponctuellement, une dépense très élevée. »

Face à ce « développement excessif » du secteur 2, l’assurance-maladie appelle à une « réforme structurelle du système ».

Depuis trente ans, aucun gouvernement n’a fait de réelle proposition de réforme.

En 2009, lors des débats sur la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), les politiques avaient renoncé à s’attaquer au secteur 2, face à la colère des médecins.

L’idée avait alors émergé d’une solution médiane, le « secteur optionnel », dont la naissance est au centre des discussions actuelles entre médecins et Assurance-maladie pour la prochaine convention médicale. Les médecins qui s’inscriraient dans ce troisième secteur, entre le secteur 1 (tarifs de la Sécu) et le secteur 2, s’engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, et à facturer les 70% restants avec des compléments d’honoraires ne dépassant pas 50% de ce tarif. Il est prévu qu’il concerne, dans un premier temps, les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens, mais l’idée et d’ensuite l’étendre.

Références : Laetitia Clavreul, Lemonde.fr, revue « 60 Millions de Consommateurs »