Accouchements: les femmes sont très loin de participer assez aux décisions médicales

Lors de leur accouchement, les femmes ne sont pas suffisamment informées des raisons et des conséquences du déclenchement ou de l’accélération du travail, selon une enquête du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), mené sur internet, auprès de 4 400 femmes.

Un tiers des femmes dont l’accouchement a été déclenché disent ne pas avoir reçu d’information sur le déclenchement, les raisons justifiant d’y recourir, les conditions recommandées pour le pratiquer ; 36% d’entre elles disent ne pas avoir été sollicitées pour donner leur consentement, indique le Ciane.

Pour un certain nombre d’entre elles, non seulement on ne leur demande pas leur consentement mais elles ne sont même pas informées du déclenchement avant sa réalisation.

En ce qui concerne l’accélération du travail, l’analyse permet de penser que l’administration d’ocytocine se fait à l’insu des femmes dans près d’un tiers des accouchements non déclenchés. Cependant même celles qui ont été informées de l’administration d’ocytocine n’ont pas, et de loin, toujours pu exprimer leur accord: 55% d’entre elles disent que l’on n’a pas demandé leur consentement.

L’enquête montre aussi que les accouchements déclenchés sont associés à une augmentation significative des autres interventions : taux de césarienne multiplié par 2,4 ; 30% d’épisiotomie en plus, 50% de forceps/ ventouse/ spatules en plus. Et, tant le déclenchement que l’administration d’ocytocine sont associés à une dégradation de la manière dont les femmes vivent leur accouchement : les femmes ayant subi l’une ou l’autre de ces interventions sont pratiquement deux fois plus nombreuses que les autres à dire qu’elles ont plutôt mal ou très mal vécu leur accouchement (environ 30% / 15%).

Pour le Ciane, il serait nécessaire d’étudier les raisons qui poussent au déclenchement des accouchements, des études passées ayant conclu à l’importance des pratiques de déclenchement contraires aux données de la science. Il est possible que cette procédure permette d’éviter certaines césariennes, commente le collectif, mais dans d’autres cas elle induit probablement des interventions inutiles.

Enfin le Ciane estime que des actions doivent être entreprises sans délai pour qu’une information convenable, conforme a minima aux recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) sur le déclenchement et à celles du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français sur le dépassement de terme, soit délivrée aux femmes et pour qu’un véritable dialogue puisse se nouer entre professionnels et parturientes permettant à ces dernières de participer aux décisions de soin qui les concernent.

Le sujet du déclenchement ou de l’accélération du travail a récemment été mis sur le devant de la scène, mentionne le Ciane, par la publication d’un article dans le British Medical Journal Open d’une équipe de l’Inserm montrant un lien entre accélération du travail et hémorragie post-partum.

Références: Psychomédia.qc.ca, Ciane, HAS

« Développement excessif » des honoraires libres chez les médecins spécialistes…

De plus en plus de médecins choisissent d’exercer en honoraires libres, et les taux de dépassement sont de plus en plus élevés. La sonnette d’alarme a beau avoir été tirée à maintes reprises sur les freins à l’accès aux soins que constituent les dépassements d’honoraires, ce mode de rémunération s’ancre profondément dans le système de santé français, démontre une étude présentée mardi 17 mai par l’assurance-maladie, qui s’en inquiète.

Désormais, les nouveaux médecins qui s’installent sont bien plus nombreux à décider de pratiquer des dépassements.

En 2010, parmi les spécialistes, six sur dix ont fait ce choix, contre « seulement » quatre sur dix pour ceux déjà en exercice. Ce qui laisse présager un renforcement, à l’avenir, du nombre de médecins inscrits en « secteur 2 », c’est-à-dire ceux qui pratiquent des honoraires libres et non pas les tarifs de la Sécu.

Le différentiel est très élevé chez les anesthésistes, avec 66% des nouveaux installés optant pour le secteur 2, contre 34% pour l’ensemble de la spécialité. L’an dernier, 82% des installations de gynécologues se sont faites en secteur 2, 84% pour les ORL, 63% pour les ophtalmologues.

Lancé en 1980, pour éviter à la Sécurité sociale d’augmenter les tarifs des consultations tout en permettant une hausse de la rémunération des médecins, le secteur 2 a remporté un tel succès que face à la difficulté, déjà, de trouver un praticien au tarif de base, il a été décidé d’en limiter l’accès en 1990.

Le secteur a alors été réservé aux plus diplômés (anciens assistants des hôpitaux, chefs de clinique, praticiens hospitaliers).

2,5 MILLIARDS D’EUROS EN 2010

Mais vingt ans plus tard, après une baisse des effectifs de praticiens en tarif libre, ce sont désormais des niveaux de 1990, voire bien au-dessus, que l’on retrouve dans certaines spécialités, comme les chirurgiens, les anesthésistes ou les gynécologues. Si, aujourd’hui, 24% des médecins pratiquent des dépassements d’honoraires, contre 31% en 1990, chez les généralistes, qui n’ont plus accès au secteur 2, on n’en compte plus que 11%. En revanche, chez les spécialistes, les effectifs en honoraires libres, après être redescendus à 37% en 2000, sont remontés à 41% en 2010. Soit quasiment le même niveau qu’avant la réforme du secteur 2.

La barre des 50% est souvent dépassée, par exemple chez les ORL, les ophtalmologues ou les gynécologues, et surtout les chirurgiens, qui atteignent désormais les 85% !

Autre tendance lourde relevée par l’assurance-maladie : l’augmentation du niveau des dépassements d’honoraires, qui ont représenté 2,5 milliards d’euros en 2010, dont 2,1 milliards pour les spécialistes. Pour ceux-ci, entre 1985 et aujourd’hui, le taux de dépassement (rapporté aux tarifs de la Sécurité sociale), a été multiplié par plus de deux, passant de 23% à 54%. Soit une facture à 154 euros pour un acte remboursé 100 euros.

Depuis 2005, la hausse se tasse, mais elle est continue. Les taux sont les plus élevés chez les pédiatres (64%), les ophtalmologues (60%), les chirurgiens (56%) et surtout les obstétriciens (83%).

MÉDECINE À DEUX VITESSES

Les régions sont très diversement touchées par ce double phénomène, les zones où la population est la plus aisée étant cependant principalement concernées.

Ainsi en région parisienne, 90% des spécialistes pratiquent des dépassements, et leurs taux atteignent 150% des tarifs de la Sécu ! Même si les complémentaires de santé peuvent prendre les dépassements en charge, il faut savoir que 40% des contrats les excluent, et que 7% des Français n’ont pas de mutuelle.

L’essor des dépassements favorise donc bien la médecine à deux vitesses. Les médecins, qui préfèrent parler de « compléments d’honoraires », refusent cependant d’être jugés responsables, rappelant à l’envi que la hausse est due au fait que les tarifs de base, si peu augmentés par l’Assurance-maladie, ne permettent plus d’exercer.

Le phénomène, cependant, inquiète certains syndicats. « Ce n’est plus supportable pour la population, et c’est un vrai problème pour les généralistes, qui ne trouvent plus facilement des spécialistes à un tarif acceptable par leurs patients, relève Claude Leicher, pour MG France. Les dépassements étaient auparavant un problème pour une petite partie de la population, mais aujourd’hui, même des personnes gagnant leur vie peuvent ne pas pouvoir assurer, ponctuellement, une dépense très élevée. »

Face à ce « développement excessif » du secteur 2, l’assurance-maladie appelle à une « réforme structurelle du système ».

Depuis trente ans, aucun gouvernement n’a fait de réelle proposition de réforme.

En 2009, lors des débats sur la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), les politiques avaient renoncé à s’attaquer au secteur 2, face à la colère des médecins.

L’idée avait alors émergé d’une solution médiane, le « secteur optionnel », dont la naissance est au centre des discussions actuelles entre médecins et Assurance-maladie pour la prochaine convention médicale. Les médecins qui s’inscriraient dans ce troisième secteur, entre le secteur 1 (tarifs de la Sécu) et le secteur 2, s’engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable, et à facturer les 70% restants avec des compléments d’honoraires ne dépassant pas 50% de ce tarif. Il est prévu qu’il concerne, dans un premier temps, les chirurgiens, les anesthésistes et les obstétriciens, mais l’idée et d’ensuite l’étendre.

Références : Laetitia Clavreul, Lemonde.fr, revue « 60 Millions de Consommateurs »