L’étude ProtecT du NEJM a comparé les effets de la prostatectomie, de la radiothérapie et de la surveillance active sur la qualité de vie, les résultats déclarés par les patients, et surtout la mortalité à 10 ans chez des hommes souffrant de cancer localisé de la prostate.

Autant de critères indispensables pour décider du choix thérapeutique avec un patient éclairé.

Pronostic à 10 ans du cancer localisé de la prostate pris en charge par chirurgie, radiothérapie ou surveillance rapprochée, risques d’effets indésirables, vécu et qualité de vie des patients.
10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. The ProtecT Study Group. N Engl J Med 2 016 ; 375 : 1 415-24
& 2 016 ; 375 : 1 425-37.

 

CONTEXTE

L’efficacité comparative des différentes alternatives thérapeutiques du cancer localisé de la prostate (CLIP) est controversée.

Ces cancers évoluent souvent sur une très longue période et les patients décèdent d’autres causes.

Par ailleurs, les différents traitements proposés ont des conséquences urinaires, sexuelles et intestinales délétères susceptibles d’altérer sérieusement la qualité de vie des patients.

⇒ Deux essais avaient comparé la prostatectomie radicale à l’absence d’intervention. Le premier a montré une réduction de la mortalité spécifique à 6 ans (sans réduction de la mortalité totale) (1), puis une réduction de la mortalité totale à 18 ans (2). Le second n’a montré aucune différence de mortalité après 12 ans de suivi (3). Cependant, ces essais n’avaient pas utilisé les techniques thérapeutiques les plus modernes, ni évalué la radiothérapie, ni les conséquences des différentes interventions, ni la qualité de vie des patients (1-3).

OBJECTIFS

⇒ Comparer l’efficacité de la chirurgie, de la radiothérapie associée à une hormonothérapie adjuvante et de la surveillance rapprochée sans traitement chez les patients atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA.

⇒ Comparer les conséquences post-traitement de ces trois stratégies selon les patients « Patient reported outcomes » (PRO) et leur qualité de vie.

 

MÉTHODE

⇒ Essai randomisé en ouvert comparant la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe (+ hormonothérapie adjuvante) et l’absence de traitement sous couvert d’une surveillance rapprochée fondée sur le taux de PSA. Le critère de jugement principal était la mortalité spécifique au cancer de la prostate ou à son traitement à 10 ans. Les critères secondaires étaient la progression de la maladie, l’apparition de métastases et la mortalité totale. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle de Cox proportionnel.

⇒ Pour les PRO et l’évaluation de la qualité de vie, les patients ont rempli des questionnaires avant la randomisation, puis à 6 mois, 1 an, puis tous les ans, pendant 6 ans, après la fin du traitement assigné. Ces questionnaires validés portaient sur les fonctions urinaires, sexuelles et intestinales (questionnaire EPIC4), sur l’anxiété et la dépression (échelles HADS), et enfin sur la qualité de vie globale (SF-12) et spécifique au cancer de la prostate (EORTC QLQ-C30).

RÉSULTATS

⇒ Parmi 2 664 patients éligibles atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA, 1 643 ont accepté d’être randomisés (prostatectomie = 553, radiothérapie = 545, surveillance = 545). Le taux de perdus de vue a été de 1 % (n = 14), mais le statut vital était connu pour tous les patients à la fin du suivi. À l’inclusion, les caractéristiques des 3 groupes étaient similaires : âge = 62 ans, caucasiens = 99 %, PSA = 4,8 ng/ml, score de Gleason = 6 ou 7 pour 97 % des patients.

⇒ Au cours de l’essai, 71 % des patients assignés à la chirurgie ont effectivement été opérés, 74 % de ceux assignés à la radiothérapie l’ont reçue, et 88 % de ceux assignés à la surveillance le sont restés.
Sur le critère principal, la mortalité liée au cancer de la prostate à 10 ans a été de 0,9 % dans le groupe prostatectomie, 0,7 % dans le groupe radiothérapie, et 1,5 % dans le groupe surveillance : p = 0,48. Il n’y a pas eu de différence sur la mortalité totale (entre 10,1 % et 10,9 % selon les groupes, p = 0,87).

Un peu plus de 8 % des patients ont eu une progression de leur cancer dans les groupes prostatectomie et radiothérapie versus 20,6 % dans le groupe surveillance : p = 0,001. Enfin, 2,3 % et 2,9 % des patients ont développé des métastases dans les groupes chirurgie et radiothérapie respectivement, versus 6 % dans le groupe surveillance : p = 0,004.
Pour les PRO et de la qualité de vie, plus de 85 % des patients ont rempli la majorité des questionnaires pendant 6 ans dans les 3 groupes.

Sur l’incontinence urinaire, la prostatectomie avait l’effet négatif le plus important comparativement aux deux autres groupes. Par exemple, le taux d’utilisation d’un nombre de couches ≥ 1/jour à 6 mois était de 46 % dans le groupe prostatectomie, versus 4 à 5 % dans les deux autres groupes
(p < 0,001). À 6 ans, il était de 17 % dans ce groupe, versus 4 % dans le groupe radiothérapie et 8 % dans le groupe surveillance (p < 0,001).

Sur la fonction sexuelle, la prostatectomie a également été le traitement le plus délétère versus les deux autres groupes. Par exemple, à la randomisation, 61 % des patients de chaque groupe déclaraient avoir une érection suffisamment ferme pour avoir une relation sexuelle « normale ». À six mois, ce taux est passé à 52 % dans le groupe surveillance, 22 % dans le groupe radiothérapie et 12 % dans le groupe prostatectomie : p < 0,001. Cette différence significative a diminué mais a persisté pendant 6 ans, accompagnée d’une altération significative de la qualité de vie sexuelle spécifique.

⇒ Sur les troubles intestinaux (incontinence, rectorragies), la radiothérapie a été significativement plus délétère que la prostatectomie ou la surveillance pendant 6 ans : p < 0,001.

⇒ Enfin, en termes de qualité de vie globale (SF-12 physique et mentale), d’anxiété et de dépression (échelles HADS), il n’y a pas eu de différence significative entre les trois groupes.

COMMENTAIRES

Financé par le système de santé britannique, le programme ProtecT est pertinent et très original.

Pertinent, car il répond à la question du traitement du cancer localisé de la prostate le plus efficace en termes de mortalité.

Original, car il a couplé l’éventuel bénéfice en termes de mortalité aux conséquences des traitements et à la qualité de vie des patients dans un essai randomisé comparatif direct, ce qui est très rare. Ses résultats sont fondés sur une méthode et une analyse statistique rigoureuses et solides malgré les difficultés à suivre plus de 1 600 patients pendant 10 ans.

⇒ Côté cancer, ProtecT montre qu’il n’y a pas de différence entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance rapprochée sans traitement en termes de mortalité liée au CLIP et de mortalité totale. Au passage, la mortalité à 10 ans du CLIP dans le groupe « témoin » sans traitement n’a été que de 1,5 %. En revanche, il y a eu une augmentation significative de la progression de la maladie (20,6 % vs 8 %, NNT = 8) et de l’apparition de métastases dans le groupe surveillance (6 % vs 3 %, NNT = 34).

Côté patients, la prostatectomie radicale a multiplié par 10 (NNH = 3) le risque d’incontinence urinaire à 6 mois et par 2 à 6 ans (NNH = 12). Elle a divisé par 4 (NNH = 3) la possibilité à 6 mois d’avoir une érection suffisante pour un rapport sexuel « normal » et par 2 à 6 ans (NNH = 8). Par ailleurs, la radiothérapie a significativement augmenté le risque d’incontinence fécale (NNT = 240) et de rectorragies à 6 ans (NNH = 24).

⇒ Malgré tous ces inconvénients désagréables dans la vie quotidienne, il n’y a pas eu davantage d’anxiété et de dépression dans les groupes traités, ni d’altération de la qualité de vie globale, ce qui témoigne de l’extraordinaire capacité d’adaptation des patients.

⇒ Le fidèle lecteur généraliste de cette rubrique peut légitimement s’interroger sur l’intérêt du programme ProtecT pour sa pratique quotidienne. Il a raison car, dans la majorité des cas, ce n’est pas lui qui assume la présentation du ratio bénéfice/risque des stratégies thérapeutiques disponibles pour un patient atteint de CLIP (c’est plutôt l’urologue qui devrait le faire). Cependant, le patient pourrait poser des questions à son médecin traitant.

⇒ Le rédacteur habituel de cette rubrique a choisi ProtecT, car ses résultats argumentent idéalement et scientifiquement le concept de la décision médicale partagée avec le patient.

Le discours loyal et honnête à l’égard du patient pourrait être le suivant :

« Cher monsieur K., vous avez un cancer localisé de la prostate, mais ce n’est pas si grave. Quel que soit le traitement que vous choisirez, y compris aucun avec une surveillance assidue, cela ne changera pas votre risque de mourir dans les
dix ans à venir. Cela étant, si vous choisissez de ne pas vous traiter, le risque (en valeurs absolues) d’évolution de votre cancer et celui de métastases passe de 8 % à 20 % pour le premier et de 2 % à 6 % pour l’autre. Parallèlement, si vous vous faites opérer, le risque que vous soyez incontinent urinaire pendant 6 ans passe de 8 % à 17 %, et celui que vous soyez impuissant de 16 % à 30 %. Si vous choisissez la radiothérapie, le risque que vous soyez incontinent pour vos selles pendant 6 ans passe de 13 % à 15 % et celui que vous ayez régulièrement du sang dans vos selles de 1 % à 6 %. Tout cela sans diminuer votre risque de mourir, ni altérer votre qualité de vie. Qu’en pensez-vous ? ».

⇒ Devant ce tableau factuel, QUI doit prendre la décision :

le médecin selon son opinion et ses valeurs,

ou le patient

selon son projet de vie et ses préférences ?

BIBLIOGRAPHIE

1- Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, & al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-9.
2- Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, & al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
3- Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, & al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012;367:203-13.
4- Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, Sanda MG. Development and validation of the Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56:899-905.

 

Source : Le Généraliste n°2784

Même 15 minutes d’activité physique par jour ont des effets positifs sur l’espérance de vie des plus de 65 ans.

Une étude française, présentée vendredi dernier lors d’un congrès européen de cardiologie (Europrevent) montre que faire du sport prolonge la vie. Selon les résultats de David Hupin, médecin au CHU de Saint-Étienne, faire 2h30 de sport par semaine permettrait aux seniors de réduire leur mortalité de 30 %.

Pour parvenir à ces résultats, le Dr Hupin et son équipe ont suivi plus de 1000 sujets de 65 ans pendant 13 ans. Selon leurs conclusions, plus le temps hebdomadaire passé à faire du sport est long, plus l’individu prolonge son espérance de vie. Ainsi, les seniors français faisant plus de sport ou autant que la recommandation de l’étude (2h30 par semaine) auraient 57% de risque de mortalité de moins que les autres.

C’est au moment de la retraite que les personnes peuvent être tentées d’arrêter toute activité physique. Une situation que les autorités sanitaires veulent éviter : d’après les conclusions de l’étude, même pour les individus n’ayant jamais été très sportifs, commencer ou recommencer une activité sportive peut réduire les risques de mortalité de deux tiers par rapport à leur précédente situation sédentaire.

seniors + sportUn gain d’espérance de vie considérable quand on observe un taux de mortalité de 38,3% par an chez les plus de 65 ans, d’après les chiffres donnés par le gouvernement en 2013.

Même à faible dose !

Pourtant, même si les campagnes de sensibilisation sont récurrentes, 60% des plus de 65 ans n’arrivent pas à faire les 30 minutes de sport recommandés par jour, estime David Hupin.

«Il ne faut pas que les seniors se découragent, l’activité physique ce n’est pas que le sport. C’est aussi se déplacer en vélo, faire du jardinage et du bricolage», explique le chercheur au Figaro. «Faire un peu d’activité physique, c’est toujours mieux que rien», insiste le Dr David Hupin. En effet d’après l’étude, les seniors français faisant un équivalent d’au moins 1h15 de marche rapide par semaine ont 51% de risque de décès de moins que ceux faisant le minimum d’efforts (moins de 20 minutes de marche rapide par semaine).

Pour lutter contre cette baisse de dynamique sportive après la retraite, «il est important que les généralistes diffusent l’idée qu’une activité physique, même faible, permet une plus grande espérance de vie», conclut le Dr Hupin.

Source : sante.lefigaro.fr

Une étude rappelle que les personnes qui ont choisi la course à pied ont 45% de risque de moins de décéder d’une maladie cardiovasculaire que les personnes inactives.

Courir quelques minutes chaque jour se révèle aussi efficace qu’un long jogging lorsqu’il s’agit de prolonger l’espérance de vie, selon une étude publiée lundi 28 juillet.

Elle montre également qu’un coureur vit en moyenne plus longtemps qu’une personne inactive.

Cette étude de l’université de l’Iowa, publiée dans le « Journal of the American College of Cardiology », montre que les personnes qui courent seulement cinq à dix minutes chaque jour peuvent réduire de manière importante les risques de maladies cardiovasculaires et de mortalité prématurée.

Et les auteurs de l’étude n’ont pas constaté de différences importantes entre ceux qui courent peu (50 minutes par semaine) ou beaucoup (180 minutes par semaine), vite ou lentement (moins de 10 km/h).

Ainsi, les personnes qui ont choisi la course à pied pour faire de l’exercice ont 30% de risque de mort prématurée de moins, et 45% de risque de moins de décéder d’une maladie cardiovasculaire que les personnes inactives. L’espérance de vie du coureur est en moyenne de trois ans supérieure à celle d’une personne qui ne court pas, selon cette étude.

« Comme le temps disponible représente l’un des freins les plus importants à la pratique d’une activité physique, l’étude pourrait inciter davantage de personnes à commencer la course à pied », a commenté Duck-chul Lee, l’un des principaux auteurs de l’étude.

Cette dernière a été réalisée au Texas (sud des Etats-Unis) auprès de plus de 55.000 adultes suivis pendant 15 ans, ayant une moyenne d’âge de 44 ans.

« Même le groupe de ceux qui parcouraient chaque semaine le moins de distance (10 km ou moins), le moins souvent (une à deux fois) et le moins vite (moins de 10 km/h) présentent des risques de mortalité bien moins importants que ceux qui ne courent pas », souligne l’étude. « Des tendances similaires ont été observées pour les risques de mortalité par maladies cardiovasculaires ».

Les chercheurs ont également constaté qu’une course de 5 minutes apportait les mêmes bénéfices sur la santé qu’une marche d’un quart d’heure.

Une étude publiée dans la revue The Lancet en 2011 avait montré qu’une marche quotidienne rapide de 15 minutes, soit la moitié de la durée recommandée, permettait d’ajouter trois ans d’espérance de vie.

Le 4 février, Journée mondiale contre le cancer, rappelle chaque année l’importance de lutter contre le cancer.

C’est une maladie qui continue à s’étendre inexorablement. Aujourd’hui encore, elle constitue la première cause de mortalité dans le monde.

Prendre conscience de l’utilité d’un dépistage précoce. Tous les 4 février, la Journée mondiale contre le cancer rappelle tristement l‘importance de prévenir, détecter et traiter cette maladie le plus tôt possible.

Plus besoin de présenter cette maladie, qui se caractérise par la prolifération incontrôlée de cellules, qui donnent naissance à des tumeurs. Mais son taux de mortalité reste trop peu connu, alors qu’il est « supérieur à celui du sida, de la tuberculose et du paludisme réunis », précise La Ligue contre le Cancer.

En 2012, plus de 12 millions de nouveaux cas de cancer ont été diagnostiqués dans le monde et 7,6 millions d’individus en sont morts. Des chiffres qui ne cessent de croître.

En l’absence de mesures appropriées, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que ce sera près de 22 millions de nouveaux cas annuels d’ici quinze ans.

Malgré des progrès majeurs dans les traitements, les décès devraient, en conséquence, augmenter « pour dépasser 13,1 millions de décès en 2030 », estime-t-elle.

« Les pays à bas et moyens revenus seront les plus touchés car beaucoup d’entre deux sont mal équipés pour faire face à cette escalade du nombre de malades atteints de cancers« , souligne Margaret Chan, la directrice générale de l’OMS.

Outre des facteurs physiques (rayonnement ultraviolet, radiations), chimiques (amiante) ou biologiques (virus, bactéries), cette pathologie trouve de plus en plus son origine dans des facteurs comportementaux (sédentarité, alimentation, tabagisme).

Ainsi, selon le rapport « World Cancer Report 2014 » de l’OMS, le cancer du poumon est le plus fréquemment diagnostiqués en 2012 (1,8 million de cas).

Il devance de peu le cancer du sein (1,7 million) et le cancer du côlon (1,4 million). « Compte tenu de la croissance et du vieillissement de la population, ainsi que du développement de facteurs de risques, la situation devrait s’aggraver dans les prochaines décennies, posant un défi majeur aux systèmes de santé », avertit Christopher Wild, auteur du rapport.

En France, l’Institut national du cancer (INCa) estime à 355 000 le nombre de nouveaux cas de cancer en 2012.

« Avec environ 148 000 décès chaque année, il constitue la première cause de mortalité », précise-t-il.

Simple et rassurant, le dépistage constitue l’une des principales mesures de prévention : des programmes nationaux ont été mis en place pour le cancer du sein, les cancers colorectaux et le cancer du col de l’utérus.

Depuis 2003 le pays a vu se succéder deux « Plans Cancer » et un troisième sera annoncé par François Hollande aujourd’hui. Axé sur les inégalités entre les malades, il prévoit notamment de faire passer la prévention et le dépistage au premier plan.

 

Sources: metronews.fr, OMS, Ligue contre le cancer

 

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