L’étude ProtecT du NEJM a comparé les effets de la prostatectomie, de la radiothérapie et de la surveillance active sur la qualité de vie, les résultats déclarés par les patients, et surtout la mortalité à 10 ans chez des hommes souffrant de cancer localisé de la prostate.

Autant de critères indispensables pour décider du choix thérapeutique avec un patient éclairé.

Pronostic à 10 ans du cancer localisé de la prostate pris en charge par chirurgie, radiothérapie ou surveillance rapprochée, risques d’effets indésirables, vécu et qualité de vie des patients.
10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. The ProtecT Study Group. N Engl J Med 2 016 ; 375 : 1 415-24
& 2 016 ; 375 : 1 425-37.

 

CONTEXTE

L’efficacité comparative des différentes alternatives thérapeutiques du cancer localisé de la prostate (CLIP) est controversée.

Ces cancers évoluent souvent sur une très longue période et les patients décèdent d’autres causes.

Par ailleurs, les différents traitements proposés ont des conséquences urinaires, sexuelles et intestinales délétères susceptibles d’altérer sérieusement la qualité de vie des patients.

⇒ Deux essais avaient comparé la prostatectomie radicale à l’absence d’intervention. Le premier a montré une réduction de la mortalité spécifique à 6 ans (sans réduction de la mortalité totale) (1), puis une réduction de la mortalité totale à 18 ans (2). Le second n’a montré aucune différence de mortalité après 12 ans de suivi (3). Cependant, ces essais n’avaient pas utilisé les techniques thérapeutiques les plus modernes, ni évalué la radiothérapie, ni les conséquences des différentes interventions, ni la qualité de vie des patients (1-3).

OBJECTIFS

⇒ Comparer l’efficacité de la chirurgie, de la radiothérapie associée à une hormonothérapie adjuvante et de la surveillance rapprochée sans traitement chez les patients atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA.

⇒ Comparer les conséquences post-traitement de ces trois stratégies selon les patients « Patient reported outcomes » (PRO) et leur qualité de vie.

 

MÉTHODE

⇒ Essai randomisé en ouvert comparant la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe (+ hormonothérapie adjuvante) et l’absence de traitement sous couvert d’une surveillance rapprochée fondée sur le taux de PSA. Le critère de jugement principal était la mortalité spécifique au cancer de la prostate ou à son traitement à 10 ans. Les critères secondaires étaient la progression de la maladie, l’apparition de métastases et la mortalité totale. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle de Cox proportionnel.

⇒ Pour les PRO et l’évaluation de la qualité de vie, les patients ont rempli des questionnaires avant la randomisation, puis à 6 mois, 1 an, puis tous les ans, pendant 6 ans, après la fin du traitement assigné. Ces questionnaires validés portaient sur les fonctions urinaires, sexuelles et intestinales (questionnaire EPIC4), sur l’anxiété et la dépression (échelles HADS), et enfin sur la qualité de vie globale (SF-12) et spécifique au cancer de la prostate (EORTC QLQ-C30).

RÉSULTATS

⇒ Parmi 2 664 patients éligibles atteints d’un CLIP formellement diagnostiqué à la suite d’un dosage du PSA, 1 643 ont accepté d’être randomisés (prostatectomie = 553, radiothérapie = 545, surveillance = 545). Le taux de perdus de vue a été de 1 % (n = 14), mais le statut vital était connu pour tous les patients à la fin du suivi. À l’inclusion, les caractéristiques des 3 groupes étaient similaires : âge = 62 ans, caucasiens = 99 %, PSA = 4,8 ng/ml, score de Gleason = 6 ou 7 pour 97 % des patients.

⇒ Au cours de l’essai, 71 % des patients assignés à la chirurgie ont effectivement été opérés, 74 % de ceux assignés à la radiothérapie l’ont reçue, et 88 % de ceux assignés à la surveillance le sont restés.
Sur le critère principal, la mortalité liée au cancer de la prostate à 10 ans a été de 0,9 % dans le groupe prostatectomie, 0,7 % dans le groupe radiothérapie, et 1,5 % dans le groupe surveillance : p = 0,48. Il n’y a pas eu de différence sur la mortalité totale (entre 10,1 % et 10,9 % selon les groupes, p = 0,87).

Un peu plus de 8 % des patients ont eu une progression de leur cancer dans les groupes prostatectomie et radiothérapie versus 20,6 % dans le groupe surveillance : p = 0,001. Enfin, 2,3 % et 2,9 % des patients ont développé des métastases dans les groupes chirurgie et radiothérapie respectivement, versus 6 % dans le groupe surveillance : p = 0,004.
Pour les PRO et de la qualité de vie, plus de 85 % des patients ont rempli la majorité des questionnaires pendant 6 ans dans les 3 groupes.

Sur l’incontinence urinaire, la prostatectomie avait l’effet négatif le plus important comparativement aux deux autres groupes. Par exemple, le taux d’utilisation d’un nombre de couches ≥ 1/jour à 6 mois était de 46 % dans le groupe prostatectomie, versus 4 à 5 % dans les deux autres groupes
(p < 0,001). À 6 ans, il était de 17 % dans ce groupe, versus 4 % dans le groupe radiothérapie et 8 % dans le groupe surveillance (p < 0,001).

Sur la fonction sexuelle, la prostatectomie a également été le traitement le plus délétère versus les deux autres groupes. Par exemple, à la randomisation, 61 % des patients de chaque groupe déclaraient avoir une érection suffisamment ferme pour avoir une relation sexuelle « normale ». À six mois, ce taux est passé à 52 % dans le groupe surveillance, 22 % dans le groupe radiothérapie et 12 % dans le groupe prostatectomie : p < 0,001. Cette différence significative a diminué mais a persisté pendant 6 ans, accompagnée d’une altération significative de la qualité de vie sexuelle spécifique.

⇒ Sur les troubles intestinaux (incontinence, rectorragies), la radiothérapie a été significativement plus délétère que la prostatectomie ou la surveillance pendant 6 ans : p < 0,001.

⇒ Enfin, en termes de qualité de vie globale (SF-12 physique et mentale), d’anxiété et de dépression (échelles HADS), il n’y a pas eu de différence significative entre les trois groupes.

COMMENTAIRES

Financé par le système de santé britannique, le programme ProtecT est pertinent et très original.

Pertinent, car il répond à la question du traitement du cancer localisé de la prostate le plus efficace en termes de mortalité.

Original, car il a couplé l’éventuel bénéfice en termes de mortalité aux conséquences des traitements et à la qualité de vie des patients dans un essai randomisé comparatif direct, ce qui est très rare. Ses résultats sont fondés sur une méthode et une analyse statistique rigoureuses et solides malgré les difficultés à suivre plus de 1 600 patients pendant 10 ans.

⇒ Côté cancer, ProtecT montre qu’il n’y a pas de différence entre prostatectomie, radiothérapie et surveillance rapprochée sans traitement en termes de mortalité liée au CLIP et de mortalité totale. Au passage, la mortalité à 10 ans du CLIP dans le groupe « témoin » sans traitement n’a été que de 1,5 %. En revanche, il y a eu une augmentation significative de la progression de la maladie (20,6 % vs 8 %, NNT = 8) et de l’apparition de métastases dans le groupe surveillance (6 % vs 3 %, NNT = 34).

Côté patients, la prostatectomie radicale a multiplié par 10 (NNH = 3) le risque d’incontinence urinaire à 6 mois et par 2 à 6 ans (NNH = 12). Elle a divisé par 4 (NNH = 3) la possibilité à 6 mois d’avoir une érection suffisante pour un rapport sexuel « normal » et par 2 à 6 ans (NNH = 8). Par ailleurs, la radiothérapie a significativement augmenté le risque d’incontinence fécale (NNT = 240) et de rectorragies à 6 ans (NNH = 24).

⇒ Malgré tous ces inconvénients désagréables dans la vie quotidienne, il n’y a pas eu davantage d’anxiété et de dépression dans les groupes traités, ni d’altération de la qualité de vie globale, ce qui témoigne de l’extraordinaire capacité d’adaptation des patients.

⇒ Le fidèle lecteur généraliste de cette rubrique peut légitimement s’interroger sur l’intérêt du programme ProtecT pour sa pratique quotidienne. Il a raison car, dans la majorité des cas, ce n’est pas lui qui assume la présentation du ratio bénéfice/risque des stratégies thérapeutiques disponibles pour un patient atteint de CLIP (c’est plutôt l’urologue qui devrait le faire). Cependant, le patient pourrait poser des questions à son médecin traitant.

⇒ Le rédacteur habituel de cette rubrique a choisi ProtecT, car ses résultats argumentent idéalement et scientifiquement le concept de la décision médicale partagée avec le patient.

Le discours loyal et honnête à l’égard du patient pourrait être le suivant :

« Cher monsieur K., vous avez un cancer localisé de la prostate, mais ce n’est pas si grave. Quel que soit le traitement que vous choisirez, y compris aucun avec une surveillance assidue, cela ne changera pas votre risque de mourir dans les
dix ans à venir. Cela étant, si vous choisissez de ne pas vous traiter, le risque (en valeurs absolues) d’évolution de votre cancer et celui de métastases passe de 8 % à 20 % pour le premier et de 2 % à 6 % pour l’autre. Parallèlement, si vous vous faites opérer, le risque que vous soyez incontinent urinaire pendant 6 ans passe de 8 % à 17 %, et celui que vous soyez impuissant de 16 % à 30 %. Si vous choisissez la radiothérapie, le risque que vous soyez incontinent pour vos selles pendant 6 ans passe de 13 % à 15 % et celui que vous ayez régulièrement du sang dans vos selles de 1 % à 6 %. Tout cela sans diminuer votre risque de mourir, ni altérer votre qualité de vie. Qu’en pensez-vous ? ».

⇒ Devant ce tableau factuel, QUI doit prendre la décision :

le médecin selon son opinion et ses valeurs,

ou le patient

selon son projet de vie et ses préférences ?

BIBLIOGRAPHIE

1- Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, & al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-9.
2- Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, & al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932-42.
3- Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, & al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2012;367:203-13.
4- Wei JT, Dunn RL, Litwin MS, Sandler HM, Sanda MG. Development and validation of the Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) for comprehensive assessment of health-related quality of life in men with prostate cancer. Urology 2000;56:899-905.

 

Source : Le Généraliste n°2784

Le neurologue et écrivain britannique Oliver Sacks, âgé de 81 ans, a révélé jeudi dans une tribune du New York Times, intitulée « Ma propre vie », qu’il souffrait d’un cancer en phase terminale.

Il fait part de ses états d’âme et de ses projets.

Il s’est fait connaître par ses nombreux ouvrages décrivant des cas cliniques de troubles neurologiques, s’intéressant de façon détaillée à la façon dont ces troubles étaient vécus de l’intérieur par les patients et illustrant les phénomènes par de nombreuses anecdotes. Il a ainsi grandement contribué à faire connaître la neuropsychologie.

Souffrant lui-même de prosopagnosie, il a notamment contribué à faire connaître ce trouble.

« Il y a un mois, je me sentais en bonne santé, en très bonne santé, même », écrit-il. « À 81 ans, je nage encore 1 mile par jour. Mais ma chance a tourné. Il y a quelques semaines, j’ai appris que des métastases s’étaient multipliées dans mon foie ». Il y a neuf ans, les traitements qu’il a reçus pour une forme rare de mélanome oculaire lui ont fait perdre l’usage d’un œil. Il fait partie, dit-il, des « 2% de malchanceux » chez qui ce cancer produit des métastases.

« Je dois maintenant choisir comment vivre les mois qu’il me reste. Je dois vivre de la façon la plus riche, la plus profonde, la plus productive que je peux« , écrit-il.

« Au cours des derniers jours, j’ai pu voir ma vie comme à partir d’une grande altitude, comme une sorte de paysage, et avec un sentiment qui s’approfondissait de connexion entre toutes ses parties. »

« (…) je veux et j’espère dans le temps qui reste approfondir mes amitiés, dire adieu à ceux que j’aime, écrire plus, voyager si j’en ai la force, et atteindre de nouveaux niveaux de compréhension et de perspicacité. »

« Je sens une soudaine orientation claire et une perspective. Il n’y a pas de temps pour rien qui n’est pas essentiel. Je dois me concentrer sur moi, mon travail et mes amis. Je ne vais plus regarder « NewsHour » tous les soirs. Je ne prêterai plus aucune attention à la politique ou aux arguments sur le réchauffement climatique. »

« Ce ne est pas l’indifférence, mais un détachement – je me soucie encore profondément du Moyen-Orient, du réchauffement climatique et de l’inégalité croissante, mais ce ne sont plus mes affaires; ils appartiennent à l’avenir. »

« Je ne peux pas prétendre que je suis sans crainte. Mais mon sentiment prédominant est celui de la gratitude. J’ai aimé et j’ai été aimé; j’ai reçu beaucoup et j’ai donné quelque chose en retour; j’ai lu et voyagé et pensé et écrit. J’ai eu un rapport avec le monde, le rapport spécial des écrivains et des lecteurs. »

« Surtout, j’ai été un être sensible, un animal pensant, sur cette belle planète, ce qui en soi a été un énorme privilège et une aventure. »

Plusieurs de ses livres ont été traduits en français. Je vous conseille leur lecture !

Migraine (1970)
L’Éveil (1973)
Sur une jambe (1984)
L’Homme qui prenait sa femme pour un chapeau (1985)
Des yeux pour entendre : voyage au pays des sourds (1989)
Un anthropologue sur mars (1995)
L’Île en noir et blanc (1997)
Oncle Tungstène (2001)
Oaxaca Journal (2002)
Musicophilia : La musique, le cerveau et nous(2008)
L’Œil de l’esprit (2012)
L’odeur du si bémol : L’univers des hallucinations (2014)

Sources : New York Times : My Own Life, Oliver Sacks., psychomedia.qc.ca

Des périodes de jeûne ont, à elles seules, une efficacité pour traiter une majorité de cancers chez des animaux de laboratoire, montre une étude publiée dans la revue Science Translational Medicine.

Sur huit types de cancer chez des souris, cinq (dont le cancer du sein, le mélanome et le cancer du cerveau) ont réagi aussi bien au jeûne qu’à la chimiothérapie.

Et, la combinaison de courts cycles de jeûne avec la chimiothérapie était plus efficace que la chimiothérapie seule, rapporte Valter Longo, de l’Université de Californie du Sud, coauteur. Cela, avec plusieurs types de médicaments testés.

Par exemple, des métastases de mélanome étaient présentes chez 40% des souris ayant reçu seulement la chimiothérapie, 20% de celles ayant subi le jeûne seulement et 10% de celles qui ayant reçu la chimiothérapie et ayant jeûné.

Pour plusieurs types de cancer, le jeûne était aussi efficace que la chimiothérapie.

Le jeûne protégeait aussi les cellules saines contre les effets toxiques de la chimiothérapie, ce qu’avait montré des études précédentes.

Étant données ces études précédentes, les chercheurs s’attendaient plutôt, au début de ces travaux, à ce que le jeûne diminue l’action de la chimiothérapie sur les tumeurs.

Devant les résultats contre-intuitifs obtenus, ils font l’hypothèse que le jeûne pourrait ralentir la division cellulaire dans les cellules saines et l’accélérer dans les cellules cancéreuses (la chimiothérapie intervenant dans le processus de division cellulaire).

« Seul un essai clinique permettrait de vérifier si ces résultats sont généralisables à l’humain », souligne le Dr Longo.

Les périodes de jeûne efficaces chez la souris correspondent à peu près à 5 jours chez l’humain.

Un tel jeûne pourrait être risqué chez certaines personnes et, en général, pénible à subir pour les personnes qui traversent déjà des traitements difficiles. Mais, mentionne Trudy Oliver de l’Université de l’Utah qui n’est pas impliquée dans cette étude, la compréhension des mécanismes en cause pourraient mener à de meilleures solutions.

Une petite étude préliminaire chez l’humain a déjà montré que des cycles de jeûne pourraient diminuer les effets secondaires de la chimiothérapie.

 

Sources: Psychomédia, Scientist, Le Monde,Science Translational Medicine

Fin septembre 2007, l’American Journal of Epidemiology publiait un article démontrant une réduction de moitié des risques de cancer avancé de la prostate chez les buveurs de thé vert.
L’habitude de consommer cette boisson pourrait expliquer la relative rareté de ces cancers en Asie.

Au Japon, des études faites sur autopsie, après un certain nombre de décès sans lien apparent avec un cancer, montrent que les personnes examinées ont le même nombre de petites tumeurs prostatiques qu’en Europe ou aux Etats-Unis. Dans les pays asiatiques, l’incidence des cancers est moindre que dans les pays occidentaux.

Certains facteurs liés à l’environnement inhiberaient la croissance des cellules tumorales.Depuis les années 1990, les chercheurs du National Cancer Center de Tokyo ont suivi près de 50 000 japonais de sexe masculin, afin d’isoler des comportements qui pourraient expliquer ces différences.

Une des pistes étudiées était la consommation de thé vert. Leur résultats sont intéressants : les risques de développer un cancer de la prostate à un état avancé sont de 50% inférieurs pour les hommes qui consomment au moins 5 tasses de thé vert par jour, par rapport à ceux buvant moins d’une tasse.

thé vert, f-duval-levesque-psychotherapie-coach-psychopraticien-addiction-dependance-depression-mal-etre-soutien-psyCes statistiques viennent étayer d’autres résultats de recherche qui suggèrent que le thé vert est une piste intéressante pour la prévention et le traitement de certains cancers.

Des études ont été réalisées en laboratoire sur des lignées cellulaires pour évaluer l’impact d’extrait de thé vert. Des cellules tumorales ont été mises en présence d’un des composants actifs du thé vert : une catéchine, nommée épigallocatéchine-3-gallate (EGCG).

L’EGCG possède une puissante activité anti-angiogénique : elle inhibe la création de micro-vaisseaux sanguins qui alimentent la cellule cancéreuse.

Son pouvoir anti-oxydant est estimé de 25 à 100 fois plus puissant que celui des vitamines C et E.

Des cellules de tumeur cérébrales ont été sensibles à son activité. En janvier 2008, une nouvelle étude montre cette action chez un rongeur à qui une tumeur humaine du pancréas a été greffée. Les métastases sont moins fréquentes.

Un autre intérêt des substances extraites du thé vert apparaît depuis une étude connue depuis 2006.

La combinaison de produits utilisés lors d’une chimiothérapie et de théanine (un acide aminé extrait des feuilles de jeunes pousses de thé vert) augmente l’efficacité du traitement.

L’adjonction de cet extrait de thé vert aide à la destruction du réseau sanguin qui alimente la tumeur.  La mort des cellules tumorales est plus rapide et la taille de la tumeur diminue plus vite qu’avec l’administration des médicaments seuls. Ces études en laboratoire ont été faites sur la doxorubicine et le tamoxifène.

Sources: Green Tea Consumption and Prostate Cancer Risk in Japanese Men: A Prospective Study, Shankar S and al. 
EGCG inhibits growth, invasion, angiogenesis and metastasis of pancreatic cancer, Satippour MR and al. The combination of green tea and tamoxifen is effective against breast cancer

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